A auditoria da operadora é uma rotina que o próprio contrato com o convênio define. O preparo da clínica se apoia em duas frentes: prontuário completo em cada atendimento de convênio e uma pasta organizada por operadora. Com a cláusula lida, os documentos de cada guia reunidos e uma pessoa responsável por receber o auditor, o pedido da operadora vira uma conferência, e não uma corrida.

Por que a auditoria da operadora importa para a clínica?

A cena é conhecida em clínicas que atendem convênio: a operadora pede os documentos de uma guia de meses atrás, e a recepção não encontra a autorização, o registro está incompleto ou a radiografia ficou no computador de um dentista que já não atende ali. Com várias cadeiras, vários dentistas e recepção própria, esse cenário tende a se repetir quando cada um guarda os papéis do seu jeito.

O que está em jogo é o recebimento, já que o atendimento sem documento que o sustente pode virar glosa e sair do repasse. O peso do tema cresce com o mercado: segundo os dados do setor publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a taxa de cobertura dos planos exclusivamente odontológicos passou de 9,8% em dezembro de 2016 para 17,5% da população em setembro de 2026.

O que o contrato com a operadora diz sobre a auditoria?

O primeiro passo é ler a cláusula de auditoria, porque é nela que a regra está. A relação entre operadora e prestador é regulada por contrato escrito, como determina o art. 17-A da Lei 9.656/1998, e a Resolução Normativa ANS 503/2022, no art. 14, manda que a rotina de auditoria administrativa e técnica seja expressa no contrato, inclusive quanto a:

  • as hipóteses em que o prestador pode incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;
  • os prazos de contestação da glosa, de resposta da operadora e de pagamento quando a glosa é revogada;
  • a conformidade com a legislação dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor.

A mesma Resolução Normativa ANS 503/2022, no art. 5º, veda regras que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria e às justificativas das glosas, vedação que só vale quando o faturamento segue o Padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) vigente; essa proteção faz parte de como funciona o repasse. Lida a cláusula, a clínica sabe o que a operadora revisa e em que prazos pode contestar.

O que reunir na pasta de cada atendimento auditado?

A pasta por operadora, e dentro dela por atendimento, permite responder ao pedido sem procurar papel em vários lugares. O alcance do que a operadora solicita está no contrato, por isso vale montar a pasta pelo que sustenta cada procedimento cobrado:

  • a guia do atendimento e a autorização da operadora, quando o procedimento a exige;
  • o registro completo no prontuário;
  • a assinatura do paciente, nos casos em que o contrato a pede;
  • o exame ou a imagem que sustenta a indicação do procedimento.

O registro completo tem parâmetro na ética profissional: o Código de Ética Odontológica, no art. 17, parágrafo único, pede que o prontuário seja preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica, com data, hora, nome, assinatura e número de registro do cirurgião-dentista no Conselho Regional de Odontologia (CRO). O checklist do prontuário ajuda a conferir campo por campo, e o registro completo no dia do atendimento simplifica a pasta.

Quem na clínica atende o auditor e como registrar o pedido?

Defina uma pessoa responsável por convênio, que recebe todo pedido de auditoria, seja por e-mail, pelo canal da operadora ou numa visita, confere a cláusula do contrato e monta a pasta. A recepção repassa o pedido a essa pessoa, que registra a data, o protocolo, quem pediu, o que foi entregue e em que formato, guardando cópia do que saiu da clínica.

O sigilo acompanha cada entrega, já que o Código de Ética Odontológica, no art. 14, inciso I, classifica como infração “revelar, sem justa causa, fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão do exercício de sua profissão”.

Entregue só o que o pedido e o contrato justificam; quem pode acessar o documento segue as regras da cópia do prontuário, e no ponto de dúvida vale confirmar com o advogado da clínica. Com um responsável e um registro por pedido, nada sai da clínica sem rastro.

O que fazer depois da visita do auditor?

Feche o registro com o resultado: o que foi aceito e o que foi questionado. Se a auditoria resultar em glosa, a contestação segue o prazo do contrato, e as práticas para reduzir glosas partem desse mesmo registro.

Na conferência do pagamento do mês, compare o que foi auditado com o que entrou no repasse. Quando a mesma falha aparece em várias guias, como a assinatura que faltou, o ajuste vai para a rotina da recepção, e a próxima auditoria encontra a pasta mais completa.

Como a Capim entra no registro de cada atendimento?

A Capim é uma plataforma de gestão para clínicas odontológicas que reúne gestão, soluções financeiras e crédito ao paciente. O Capim Dash, software de gestão da Capim, reúne agenda, prontuário eletrônico, odontograma, anamnese digital, assinatura eletrônica, financeiro e aplicativo para Android e iOS, em plano único, com todas as funcionalidades.

Na rotina de convênio, isso significa que o prontuário eletrônico fica no mesmo sistema da agenda do dia em que o paciente foi atendido, junto dos documentos customizáveis do Capim Dash.

A pessoa responsável por convênio encontra o registro, o documento assinado e a data do atendimento sem depender da memória de quem atendeu ou de papéis espalhados entre consultórios. Se a operadora pede um formato específico de envio, vale confirmar na demonstração se o sistema reúne esse material nesse formato.

Perguntas frequentes

A auditoria do convênio pode revisar atendimentos antigos?

O alcance da auditoria é o que o contrato com a operadora define. Por isso o prontuário de todo atendimento de convênio precisa estar completo desde o primeiro dia, e não só o dos meses mais recentes.

O que fazer quando a guia auditada é de um dentista que já saiu da clínica?

A clínica responde pelo registro que ficou no prontuário. Quando o atendimento é registrado e assinado no mesmo dia, a resposta não depende de localizar o profissional que deixou a equipe.

Uma clínica com vários convênios precisa de uma rotina diferente para cada operadora?

A pessoa responsável e o modelo de pasta podem ser os mesmos para todas as operadoras. O que muda de uma para outra são as hipóteses de glosa e os prazos, que vêm do contrato de cada convênio.

Como treinar a recepção para receber um pedido de auditoria?

Um roteiro curto resolve: onde o pedido chega, a quem ele é repassado e o que se anota no registro. A regra principal é que nenhum documento seja enviado sem passar pela pessoa responsável por convênio.

O que fica

Estar pronto para a auditoria da operadora é ter a cláusula do contrato lida, o prontuário completo no dia do atendimento e uma pessoa que recebe e registra cada pedido. Quando esse cuidado faz parte de uma gestão organizada da clínica, a auditoria passa a ser uma etapa previsível. Para ter o prontuário e os documentos de cada atendimento de convênio no mesmo sistema, conheça a Capim.

Sobre a autora

Carla Duarte é redatora da Capim e graduanda de Odontologia. Escreve sobre gestão, recebimento e crédito ao paciente para clínicas.